Abusi e maltrattamenti sui minori

In data 24/04/2016 sono stato inviato dal nostro sindacato al seminario regionale che trattava degli abusi e dei maltrattamenti sui minori e delle fratture dovute ad abusi.

Un pò tardivamente ho elaborato un riassunto di quanto comunicato dai relatori in quella sede, evidenziando gli elementi essenziali che ciasuno di noi deve sapere per poter affontare un caso clinico di maltrattamento a un minore.

Ho utilizzato un sistema di scrittura semplice in modo che ciascuno di noi possa integrarlo o eventualmetne correggerlo in modo da farlo proprio.

Siccome, appunto, sono stato inviato dalla FIMMG ritengo doveroso mettere a disposizione di tutti gli iscritti questo breve e semplice elaborato.

Coloro che volessero approfondire possono trovare ulteriori informazioni sul sito www.salute.regione.emilia-romagna.it,  oppure sul sito www.saperidoc.it

 

Pierino

 

<<< La maggior parte delle fratture scheletriche in età pediatrica è di origine accidentale; le non accidentali possono essere manifestazione di malattie rare ad eziopatogenesi complessa, le fratture patologiche, oppure la conseguenza di abuso fisico. Queste sono spesso presenti nei bambini vittime di abuso, anche se è difficile definirne la frequenza in quanto la maggior parte degli studi è riferita a Centri che possono avere una differente attenzione e competenza diagnostica. Le fratture nei bambini maltrattati/abusati possono non essere evidenziate se non si adottano procedure diagnostiche adeguate. Per questo motivo nella valutazione di una frattura la possibilità dell’abuso va sempre considerata e ragionevolmente esclusa.

Il dubbio di una lesione da maltrattamento va sempre posto in presenza di alcune situazioni particolari.

Gli indicatori di abusi su minori sono :

Età del bambino inferiore a 2 anni. Al di sotto di Dei due anni, infatti, lo sviluppo delle capacità motorie del bambino è talmente limitato da rendere assai improbabile lo svilupparsi di una forza traumatica tale da fratturare un segmento osseo.

Bambino accompagnato a visita medica da un adulto non imparentato.

Ritardo nel ricorrere alle cure

Indifferenza o scarso interesse da parte dei genitori.

Sospetto uso di droghe o abuso alcolico da parte di uno dei due genitori.

Conflitti familiari o situazioni sociali di particolare vulnerabilità della famiglia di origine. I nonni spesso hanno funzione di ammortizzatore nei conflitti familiari e supporto economico e sociale alle famiglie con minori.

Attribuzione della responsabilità delle lesioni da parte dell’accompagnatore a un fratellino anch’esso minore e alla vittima stessa.

Incongruenze nel racconto con la causa della lesione oppure variabilità delle versioni fornite in tempi diversi e da altri componenti il nucleo familiare, altresì la storia raccontata sulle cause dell’infortuno è incompatibile con lo sviluppo e con le capacità motorie del bambino.

Molteplicità di incidenti analoghi che hanno causato anch’essi, in passato, altre lesioni.

Deficit di crescita del bambino

Lesioni che insistono in parti del corpo poco esposte a quel tipo di lesione. Per esempio ustioni nella zona del perineo

o nelle natiche. Quando un bambino si rovescia un liquido ustionante addosso, di solito l’ustione è localizzata nella parte anteriore del corpo, viso, torace, faccia anteriore del collo e degli arti inferiori e braccia.

Lesioni speculari delle estremità

Affettività inappropriata del bambino, per esempio, che può apparire distaccato e appiattito dal punto di vista affettivo, oppure può manifestare paura o distacco nei confronti di un genitore e al contempo manifestare affetto e attaccamento nei confronti del personale medico e paramedico che lo accudisce e lo cura

Presenza contemporanea di lesioni intervenute in tempi diversi come escare escoriazioni lividi e fratture

Le fratture ossee ad elevato sospetto di abuso di solito sono localizzate : nelle metafisi delle ossa lunghe soprattutto se dopo il primo anno di vita, nelle costole, nella scapola, nello sterno nei processi spinosi delle vertebre.

Invece le fratture bilaterali, le fratture insorte in epoche diverse, i distacchi epifisari, le fratture del corpi vertebrali e le sublussazioni le fratture complesse del cranio e delle dita delle mani si associano a moderato sospetto di abuso.

Le fratture nei bambini molto piccoli spesso sono difficili da diagnosticare, occorre che il medico richiedente ponga al radiologo il quesito di sospetta frattura da abuso in modo tale che il radiologo vada a ricercare le fratture nelle sedi specifiche utilizzando proiezioni dedicate.

Per quanto concerne il ripetersi degli accessi ai Prontosoccorso da parte del minore con diversi eventi traumatici, è molto importante che i vari centri che accolgono il minore ( reparti ospedalieri Prontosoccorso, ambulatori medici ) che prestano le cure al minore abusato, siano collegati tra loro con una rete in modo tale che tutti i presidi possano accedere alle informazioni rilevate dagli altri centri e si possa così mettere in evidenza la molteplicità delle lesioni.

Le fratture metafisarie interessano la metafisi che è quella parte di osso costituita da cartilagine di accrescimento non ancora completamente ossificata. E’ un zona di maggiore debolezza che risulta più vulnerabile ai traumi di torsione e distrazione che ne provocano il distacco e ai traumi dovuti a improvvise accelerazioni/decelerazioni.

Le fratture vertebrali sono poco frequenti ma hanno elevata specificità per abuso. il 70 % si verifica in bambini abusati di età inferiore a 3 anni. Sono causate da un meccanismo di iperflessione/iperestensione seguito o meno da impatto su una superficie dura. Oppure possono essere causate da sovraccarico assiale. Le fratture cervicali spesso sono dovute a un forte scuotimento del capo.

Le fratture della clavicola si associano spesso a quelle della scapola e/o dello sterno. Sono causate o da un forte impatto contro una superficie dura, o da una abnorme trazione degli arti. Spesso, se interessano il terzo medio della clavicola, sono dovute alla pressione dei pollici dell’adulto durante l’atto dello scuotimento. Prestare attenzione al fatto che spesso le fratture della clavicola sono dovute a un trauma da parto e non vengono diagnosticate subito ma tardivamente. Per questo motivo non vano confuse con lesioni da abuso.

La frattura dello sterno è considerata patognomonica di abuso in quanto lo sterno e la gabbia toracica nel bambino di età inferiore a 1 anno sono molto elastici e non possono fratturarsi a seguito di traumi accidentali.

Con il termine di sorveglianza scheletrica si intende lo studio radiologico di tutto lo scheletro di un bambino di età inferiore a 2 anni e deve essere effettuato tutte le volte che si è in presenza di un abuso, Infatti se non si effettua la sorveglianza scheletrica si corre il rischio di non diagnosticare fratture ossee nei bambini piccoli. In alcuni casi di forte sospetto clinico può essere importante ripetere l’indagine radiografica a distanza di due settimane dal primo controllo in modo da rilevare fratture occulte che non erano state rilevate nella indagine iniziale.

Il sanitario che presta le cure a un minore abusato deve assolutamente riportare ciò che vede e non interpretarlo perché per gli organi inquirenti è assolutamente necessario avere a disposizione dati oggettivi.

E’ sempre molto utile corredare l’osservazione clinica con fotografie delle lesioni accertate