Importanti novità sulla cronicità

cari colleghi,

il direttivo Fimmg di Piacenza, riunito d’urgenza l’8 Maggio, ha dato mandato al segretario di giungere alla firma del nuovo accordo cronicità sulla falsariga dell’ultima proposta aziendale. In questi giorni , chiarite alcune criticità, si darà finalmente avvio ad un importante impegno. Siamo giunti al termine di una vicenda che ci ha visti solitari oppositori di un accordo (firmato a luglio dalle altre sigle sindacali e sbandierato a settembre dall’asl) costretti a ricorrere al TAR per far valere le nostre ragioni.Fin dal luglio 2017 avevamo scritto che non si potevano accettare nè la mancanza di un efficiente sistema informatico nè l’obbligo per i singoli di servirsi delle case della salute nè la valutazione del percorso sulla base di percentuali complesse nè emolumenti inferiori alla media regionale.Il nuovo accordo si basa su questi presupposti .

Non intoniamo peana di vittoria ma ci venga consentito di aver  dimostrato che uniti e coerenti si può arrivare a contare ancora qualcosa. Le profonde divisioni  tra i vertici dei vari sindacati non potevano che portare a scarsi risultati,ora pare di intravvedere una maggiore consapevolezza dei problemi di una categoria, come quella dei MMG, che vede nel proprio orizzonte per una buona parte degli appartenenti come massima speranza il pensionamento . Si tratta di una sfida che dobbiamo vincere

saluti

 

riassumendo :

fase 1:ritiro ,pulizia e riconsegna chiavette con elenco pazienti diabetici (senza necessità di firme varie)

fase 2 :avvio pdta con chiamate attive

A fine anno i dati verranno estratti in modo informatico senza necessità di rendicontazioni scritte

Verrà riconosciuta la quota di 120 euro (non  100! come nel famoso accordo firmato da snami-simet) per  ogni paziente che ha eseguito glucosio, due glicate (solo per il 2018 ne basta una),creatinina,microalbuminuria,profilo lipidico,fundus ed ecg (entrambi biennali dati per eseguiti per il 2018).

il MMG singolo potrà scegliere se far tutto da solo o servirsi delle CDS cedendo un quarto ( contrariamente all’accordo precedente che lo vincolava !)

 

 

 

difficile dimenticare che ad ottobre giravano email come questa :

Buongiorno a tutti cari colleghe/i
In qualità di giovane medico ….credo che lo
stimolo arrivato dapprima dal Ministero ed in seguito dalle Regioni relativo
alla volontà di gestire la cronicità con la Medicina di Iniziativa
utilizzando come strumento i PDTA, per quanto condivisibile o meno, non si
possa più ignorare; fingere di non vedere questo cambiamento dicendo
solo “no” ci fa correre il rischio di perdere la partita della cronicità
senza nemmeno giocarla.
Ritengo che le proposte aziendali non vadano sempre bloccate; piuttosto
quando presentano aspetti positivi, come in questo caso, penso
vadano “governate”.
Soltanto in questo modo i giovani MMG potranno continuare a rivestire un
ruolo da protagonisti nell’ambito della cronicità e possedere gli strumenti
per ulteriori contrattazioni.
Ringrazio pertanto….  il Consiglio Direttivo e lo
SNAMI tutto per la decisione presa.

 

 

Accordo incentivante anni 2018 – 2020 – Cronicità e Medicina d’iniziativa

L’Azienda e le OOSS definiscono con il presente accordo le modalità di realizzazione ed i contenuti economici dell’applicazione dei PDTA che coinvolgono la Medicina Generale. L’Azienda ha già ampiamente condiviso il documento Aziendale sulla cronicità, i suoi principi ed obiettivi ed ha concordato la modalità di presa in carico dei pazienti cronici nel percorso di “Futuro in Salute”.

L’Accordo incentivante ha valenza triennale e sostituisce tutti gli accordi Aziendali in essere della Medicina Generale degli anni precedenti come definito nella Delibera Aziendale n°272 del 22/12/2017.

Facendo riferimento ai contenuti clinici ed organizzativi dei PDTA aziendali, condivisi dai referenti Aziendali per la Medicina Generale, l’accordo prevede la progressiva presa in carico dei pazienti affetti dalle seguenti condizioni croniche :

  1. Pazienti con diabete mellito tipo 2 (già validato ed integrato);
  2. Pazienti con BPCO (PDTA validato);
  3. Pazienti con Fibrillazione atriale non valvolare ad alto rischio tromboembolico, in terapia anticoagulante orale (TAO già validato e progetto NAO da validare;
  4. Pazienti con scompenso cardiaco (PDTA da validare entro il 30/06/2018);
  5. Pazienti con deterioramento cognitivo (da validare e in discussione avanzata);
  6. Pazienti destinatari di Cure Palliative (da validare);
  7. Pazienti con patologia psichiatrica minore come previsto nel Progetto Leggieri (da rivalutare e contestualizzare);
  8. Pazienti con insufficienza renale cronica.

Il MMG ha condiviso da tempo i contenuti dei PDTA, sia in generale per le malattie croniche che nello specifico del percorso di presa in carico dei pazienti con le singole patologie croniche.

I PDTA presentano caratteristiche comuni.

  • Trattasi di percorsi di interventi complessi basati sulle migliori evidenze scientifiche contestualizzati in ambito locale;
  • Sono caratterizzati dall’organizzazione del processo di assistenza e cura per gruppi specifici di pazienti;
  • Si concretizzano attraverso il coordinamento e l’attuazione di attività sequenziali standardizzate in carico a più operatori;
  • Operano attraverso un team multidisciplinare e multiprofessionale senza il quale la sequenza e l’efficacia del processo non è garantibile.

Nei PDTA che affrontano malattie croniche, dove il MMG è sicuramente protagonista principale in quanto depositario della scelta fiduciaria dell’assistito, ma coadiuvato dalle figure infermieristiche e specialistiche mediche, la necessità di adottare un PDTA definito in alternativa alla usual care nasce perché:

  • la malattia cronica estende la sua durata per tutta la vita dell’individuo e a questa vita va garantita la miglior qualità possibile;
  • Ognuna di queste condizioni rappresenta un grave problema sanitario per le dimensioni della prevalenza e dell’incidenza incrementale della malattia;
  • Esiste ancora purtroppo una grande distanza fra le indicazioni di buona pratica clinica e l’aderenza dei pazienti ai percorsi di assistenza e cura;
  • Necessita di percorsi di educazione a corretti stili di vita e di empowerment del paziente oltre che della sua consapevolizzazione sugli esiti del processo morboso;
  • E’ condizione che determina complicanze acute e croniche in diversi organi e tessuti e per questo necessita di supervisione clinica al tempo stesso olistica (tipica della medicina generale) e specialistica integrata;
  • E’ già dimostrato dalla letteratura che tali complicanze possono essere prevenute o rallentate nell’evoluzione attraverso uno stretto controllo dei parametri di stabilità e dei fattori di rischio correlati.

Per tutti questi motivi l’Azienda USL non può sottrarsi alla necessità di porre in atto tutti gli strumenti disponibili perché questi target di popolazione ottengano una assistenza ed una cura il più possibile in linea con quanto indicato dalla moderna medicina basata sull’evidenza.

Sono snodi cruciali dei percorsi i seguenti:

  • Elaborazione di elenchi completi, dettagliati e precisi dei pazienti affetti, suddivisi per ogni MMG;
  • Proposta chiara e comprensibile agli utenti di adesione al percorso con esplicitazione delle attività e delle loro tempistiche oltre che dei benefici attesi;
  • Organizzazione fluida e standardizzata del percorso da offrire con identificazione precisa dei luoghi di attività per garantire una equa opportunità di cura agli assistiti indipendentemente da variabili di genere, anagrafiche o geografiche;
  • Opere di rinforzo mnemonico e facilitazione ai percorsi;
  • Stretta collaborazione fra le figure che operano nel percorso in ottica di partnership costruita a vantaggio del paziente e a cascata della comunità;
  • Flussi informativi garantiti.

Nasce per questo una proposta di accordo economico che preveda precise attività da parte di tutti i professionisti della salute coinvolti, coordinate dall’ Azienda USL e rilevabili in maniera lineare.

Le attività del percorso si possono riassumere in quattro tipologie:

  • Ingaggio con mantenimento nel tempo dell’adesione al percorso;
  • Impegno Clinico professionale;
  • Impegno Organizzativo gestionale ed infermieristico;
  • Impegno Prestazionale.

Le attività di ingaggio con mantenimento dell’adesione al percorso e clinico professionale sono garantite da tutti i MMG siano essi organizzati in gruppo o singoli, secondo un piano di azioni condivise derivanti dal PDTA aziendale e così riassumibili:

  • Ogni paziente concorda verbalmente col proprio MMG un patto di cura esplicito per contenuti e tempistiche e formalizza con lui una adesione;
  • Esegue quanto previsto dal PDTA. E’ noto che il PDTA è documento soggetto a variazioni dipendenti dagli aggiornamenti delle linee guida;
  • Il MMG propone e sostiene la vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica come previsto dal Piano Nazionale Vaccini;
  • MMG riceve e verifica le valutazioni infermieristiche integrandole nella propria cartella clinica;
  • Aggiorna sistematicamente in cartella le prestazioni diagnostiche provenienti dalla libera professione, come previsto dalla Legge.

L’attività organizzativo gestionale ed infermieristica è garantita dal personale delle Medicine di Gruppo o da quello delle Case della Salute.

La presa in carico dei pazienti cronici sarà graduale a partire dai pazienti con diabete mellito tipo 2, prevede la convocazione di tavolo tecnico per il completamento del progetto sui pazienti con FA ad alto rischio tromboembolico e la condivisione attuativa del PDTA BPCO entro il 2018.

Applicazione del PDTA diabete

i L’attività di ingaggio con mantenimento dell’adesione al percorso e quella clinico professionale sono è garantita da tutti i MMG siano essi organizzati in gruppo o singoli, secondo un piano di azioni condivise contenute nel PDTA aziendale e così riassumibili:

  • Il MMG sigla con l’assistito un Patto di cura;
  • profilo minimo della diagnostica come da PDTA: a titolo esemplificativo visita medica e ricerca complicanze, ottimizzazione della terapia farmacologica e non, a cura del MMG almeno 2/anno, valutazione del piede a cura del MMG almeno 1/anno, compenso glicemico (glicemia e Hb glicata) almeno 2/anno, profilo lipidico completo (colesterolo tot, hdl, trigliceridi) almeno 1/anno, creatinina ematica almeno 1/anno, microalbuminuria almeno 1/anno, ECG almeno 1 ogni 2 anni, fundus oculi almeno 1 ogni 2 anni. Il profilo minimo della diagnostica previsto nel PDTA diabete mellito tipo 2 deve essere garantito per tutti i pazienti presi in carico;
  • Il MMG propone e sostiene le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica;
  • Il MMG riceve e verifica le valutazioni infermieristiche integrandole nella propria cartella clinica;
  • Il MMG aggiorna sistematicamente in cartella le prestazioni diagnostiche provenienti dalla libera professione, come previsto dalla Legge.

L’attività organizzativo gestionale ed infermieristica è garantita dal personale delle Medicine di Gruppo o da quello delle Case della Salute e corrisponde a:

  • Chiamata attiva del paziente con rinforzo mnemonico periodico per consolidare l’adesione al percorso;
  • rilevazione infermieristica (peso, altezza, BMI, circonferenza addominale, pressione arteriosa, rilevazione fumo, educazione cura piede) 2/anno;
  • Proposta ai pazienti di percorsi educativi per gruppi o singoli condivisi col MMG (counseling motivazionale);
  • Invio costante delle rilevazioni fatte al MMG.

L’attività prestazionale viene garantita dal personale delle Medicine di Gruppo e delle Case della Salute o altra struttura aziendale e/o secondo i tempi previsti dal PDTA riassumibile in esecuzione di:

  • Esami di laboratorio (laddove sia possibile da eseguirsi in loco con accordi ad hoc);
  • ECG teletrasmesso;
  • Fundus oculi;
  • Vaccinazioni.

A ciascuna attività corrisponde un compenso:

  • L’ingaggio del paziente, il suo mantenimento aderente al percorso e l’attività clinico professionale diventano attività inscindibili fra loro e prevedono una valorizzazione economica che comprende la quota regionale per le cronicità (0.81 euro ogni assistito in carico) e una quota di euro 90 solo ed esclusivamente corrisposta per ogni paziente che ha condotto a termine il percorso nella sua interezza comprensiva degli esami di laboratorio e strumentali previsti per il paziente diabetico dal PDTA Aziendale. Solo per il 2018 il percorso viene considerato completo anche se comprende gli esami previsti due volte/anno, ma effettuati una sola volta.I biennali?
  • Attività organizzativo gestionale ed infermieristica euro 30;
  • Attività prestazionale PiPP quando prevista.In pratica solo ecg nelle mdg.

Si prevede una eccezione per l’anno 2018.

In via del tutto sperimentale è possibile per il MMG che lavora in singolo, in prima applicazione, decidere di non avvalersi per la parte gestionale del personale della Casa della Salute (retribuzione 120 euro per paziente aderente al percorso).

L’opportunità viene data solo a chi abbia dimostrato, attraverso i flussi amministrativi aziendali, l’esecuzione dei controlli di compenso glicemico in almeno il 40% dei soggetti diabetici in carico.

I suddetti MMG singoli potranno proseguire negli anni successivi in autonomia solo se i risultati di performance ottenuti saranno uguali o superiori a quelli ottenuti presso le Case della Salute.Si era detto bastasse un aumento non che si dovesse confrontare

I MMG che ritenessero di avvalersi di tale opportunità dovranno farne richiesta alla Gestione Medicina Convenzionata.Quali i criteri ? condivisi?

Nell’evoluzione della presa in carico dei pazienti con polipatologia cronica gli accordi saranno oggetto di contrattazione separata da prevedersi nel secondo semestre 2018. Le combinazioni dei successivi PDTA validati seguiranno i contenuti e le logiche provenienti dal progetto Risk-ER.

Il primo anno si caratterizzerà per la rilevazione del dato di performance di adesione al PDTA diabete mellito che si richiede per accedere ai pagamenti non inferiore al 20% dei pazienti candidabili al percorso rilevati alla data del 1 gennaio di ogni anno. Dal 2019 il MMG dovrà dimostrare per accedere ai pagamenti di arrivare ad un ingaggio del 40% dei pazienti diabetici e nel 2020 del 50%

Ma il patto di cura è verbale !!! come si dimostra?

Pazienti in terapia anticoagulante orale

Fintanto che non verrà reso attuativo il PDTA :

Pazienti con Fibrillazione atriale non valvolare ad alto rischio tromboembolico, in terapia anticoagulante orale.

L’Azienda si impegna a riconoscere per ogni paziente trattato con farmaci antivitamina K, gestito dal MMG nella verifica dei parametri ed ottimizzazione della terapia la cifra di 180 euro/anno secondo le modalità del vecchio accordo fino a validazione del nuovo.

Garanzie:

L’Azienda si impegna:

  • a fornire e ad aggiornare sistematicamente gli elenchi dei pazienti eleggibili ai percorsi, rilevandoli dai flussi amministrativi dell’Azienda medesima;
  • a informatizzare il flusso di dati tra MMG e Azienda (qualora entro la fine dell’anno 2018 la rilevazione automatica dei dati non fosse ancora a regime riceverà rendicontazione scritta delle attività dal MMG riservandosi la possibilità di controlli a campione);
  • a fornire i vaccini per la popolazione dei pazienti arruolati;Inutile
  • a completare la dotazione strumentale a disposizione della singola medicina di gruppo necessaria alle rilevazioni cliniche e a garantire presso le singole MdG gli specialisti necessari ai singoli PDTA e a supportare il medico singolo presso le Case della Salute o presso le sedi individuate dall’Azienda;Supporto infermieristico fornito dalle mdg?
  • a mettere a disposizione dei componenti le Medicine di Gruppo un percorso privilegiato sia per le visite specialistiche, da effettuarsi presso le sedi stesse, sia per la modalità della tele-trasmissione e per il singolo medico gli stessi percorsi presso le Case della Salute o presso le sedi individuate dall’Azienda;
  • a realizzare percorsi formativi per i medici di MG e per il personale di supporto.

Il MMG si impegna a:

  • aderire ai PDTA validati;
  • concordare con AUSL lettera di invito ai pazienti;
  • integrare gli elenchi con pazienti a lui noti e non presenti in elenco, togliendo: morti, trasferiti o comunque non più in carico, pazienti non diabetici, pazienti insulino-trattati ed a piano terapeutico seguiti dal Centro Diabetologico, pazienti in condizioni di gravità tali da non poter seguire il percorso, ed Inserendo i pazienti insulino-trattati non trasportabili al CD;
  • restituire i medesimi elenchi in tempi concordati (15 giorni dalla consegna);
  • ingaggiare e mantenere aderenti per il primo anno almeno il 30% dei pazienti diabetici;? Cosa accade se non ci riesce ? Nonn era il 20% nel 2018 ?
  • permettere un corretto flusso informativo con un adeguato aggiornamento delle cartelle cliniche;
  • partecipare e garantire la partecipazione del personale di supporto ai percorsi di Formazione organizzati dall’Azienda su temi inerenti ai PDTA. Tali percorsi potranno avere accreditamento ECM garantito dalla UO Formazione dell’Azienda;
  • condividere regolarmente con i componenti del team ? criticità e proposte di miglioramento da sottoporre all’attenzione dell’Azienda.

Piacenza, _________________________

Il Direttore Generale

Ing. Luca Baldino

FIMMG ____________________________

SMI ____________________________

SNAMI ____________________________

SIMET ____________________________